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Prevención de la malaria

La malaria, una enfermedad tropical grave

La malaria o paludismo es una seria enfermedad tropical, que en los casos más graves puede resultar fatal. Está extendida en áreas tropicales y subtropicales de todo el mundo. Desde un punto de vista global, constituye un enorme problema de salud pública, con 300 a 500 millones de nuevos casos cada año. En Europa se diagnostican anualmente miles de casos, tanto entre visitantes de zonas endémicas (en las que existe la enfermedad), como entre inmigrantes procedentes de esas zonas. Algunos de estos casos terminan con la muerte del paciente.
Su causa son unos parásitos protozoos del género Plasmodium del cual hay cuatro especies:
  • P. falciparum
  • P. malariae
  • P. vivax
  • P. ovale.

La prevención

Se basa principalmente en cuatro premisas:
Conocer la existencia de riesgo
Éste existe en prácticamente todas las zonas tropicales de la tierra.
Evitar la picadura de los mosquitos
Puesto que la enfermedad se transmite casi siempre por este mecanismo.
Los mosquitos pican más frecuentemente al anochecer y de noche. Por tanto, entre la puesta y la salida del sol, se deben cubrir las puertas y ventanas con una red antimosquitos (de trama fina e impregnada en insecticidas, tales como la permetrina o piretrinas), o bien colocar la red alrededor de la cama. El aire acondicionado también es adecuado.
La ropa que cubre el cuerpo (como por ejemplo los pantalones largos, calcetines gruesos, chaquetas de manga larga etc.) evita picaduras, pero es difícil seguir este consejo en climas cálidos. También es conveniente evitar las ropas de color oscuro y utilizar aromas o perfumes fuertes.
  • Uso de repelentes de mosquitos: una crema repelente con DEET (dietil toluamida) se recomienda como la forma más efectiva de tratamiento preventivo. Tiene unos perfiles de seguridad muy buenos en adultos, niños y mujeres embarazadas. Otros productos son menos efectivos, pero también pueden utilizarse. El aroma de limón parece que repele a los mosquitos.
  • Redes antimosquitos: instale una red antimosquitos impregnada en insecticida alrededor de su cama. Esto reduce de un modo significativo el riesgo de infección. La red debe tener una trama fina y ha de estar íntegra y sin agujeros, y debe remeterse por debajo del colchón y la sábana inferior. Durante el día se debe enrollar para evitar que los insectos entren dentro mientras no se usa. Debe llevar la red con usted y no contar con que haya una en su destino. El insecticida con que se impregna suele mantenerse efectivo de 6 meses a 1 año. Una vez impregnada, la red no se debe lavar.
Quimioprofilaxis
Tomar fármacos preventivos en caso de viajar o de vivir en una zona de malaria.
El agente preventivo ideal debe ser barato, efectivo, libre de efectos secundarios, fácil de administrar. Asimismo, debe ser posible usarlo durante periodos de tiempo prolongados y en niños, mujeres embarazadas y personas con diferentes enfermedades.
  • La Cloroquina se acercaba a este ideal, pero actualmente han aparecido muchas resistencias a ella (sobre todo en P. falciparum, pero también en P. vivax) y ya sólo es útil en las pocas áreas libres de resistencia en P.falciparum (algunas zonas del Caribe, de Centroamérica y de Oriente Medio). Se debe tomar una vez por semana desde 1 a 2 semanas antes de iniciar el viaje, durante el mismo, y hasta 4 semanas después.
  • El Proguanil es más caro, de sabor amargo, y se debe tomar todos los días. También han aparecido resistencias. Su efectividad aumenta si se toma junto a la cloroquina.
  • La Mefloquina se recomienda por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el medicamento de primera elección para la prevención del paludismo en las zonas en las que hay resistencia de P. falciparum a la Cloroquina. Esto incluye amplias áreas de Sudamérica, casi toda el Africa subsahariana, el sur y sureste asiático y Oceanía. No obstante, este medicamento no se debe tomar en los casos de mujeres embarazadas, alergia al fármaco, antecedentes de enfermedad mental, epilepsia etc.
  • La Doxiciclina es una alternativa a la mefloquina, pero no debe usarse en embarazadas ni en niños menores de 12 años, y provoca un aumento de sensibilidad de la piel a las radiaciones solares. La doxiciclina es un antibiótico del grupo de la tetraciclina, y no tiene licencia como profilaxis del paludismo en todos los países.
  • Otras alternativas son, en adultos, la Primaquina; la combinación de Atovacuona y Proguanil en niños, o un nuevo producto -está en el mercado desde 1998- la Malarona.
Diagnóstico precoz
Para hacer un tratamiento temprano de los casos diagnosticados.
Otras medidas de prevención competen a las autoridades sanitarias, como la erradicación del mosquito, el estudio de la sangre que se utilizará en transfusiones etc.
Se investiga en la actualidad sobre vacunas para esta enfermedad, pero de momento no existe ninguna altamente efectiva.

Aspectos que se deben considerar antes de decidir si se seguirá un tratamiento preventivo de la malaria

Riesgo de ser picado por un mosquito
El riesgo de ser picado por un mosquito y padecer malaria es mayor en regiones cálidas, húmedas y de baja altitud, especialmente aquellas con deficientes infraestructuras y pobreza, tales como África tropical, algunos lugares del Sureste asiático, de Oceanía (por ejemplo, la isla de Nueva Guinea) o de Brasil. En general, el riesgo es mayor en zonas rurales que urbanas, pero en África también hay casos en las grandes ciudades (en Accra, Dar Es Salam o Lagos, el riesgo es alto, mientras que en Manila, Bangkok o Singapur es prácticamente inexistente).
El riesgo es mayor en África occidental que oriental.
Las zonas a gran altitud son demasiado frías para que prospere el mosquito (es el caso de Nairobi en Kenia). Si se produce un calentamiento global del clima, quizá esto cambie, ampliándose las zonas de malaria.
Tipo de malaria
Si la malaria es prevalente en la zona a la que va a ir, debe tomar medicamentos preventivos. La elección estará condicionada por el tipo de paludismo predominante en la zona y sus características de resistencia a los diversos fármacos. Debe consultar a su médico para decidir la mejor opción.
Prevención de la malaria por Plasmodium falciparum multirresistente
Respecto al paludismo, la situación más desfavorable es la de viajar a una zona rural de áreas en las que esté ampliamente extendida la malaria producida por P. falciparum (que es la forma más grave), y que esta sea resistente a los fármacos antipalúdicos. Esto ocurre en casi toda el Africa subsahariana y en amplias zonas del sur de Asia, América y Oceanía. En estos casos un protocolo a seguir podría ser:
  • Mefloquina (si no hay contraindicación): 250 mg por vía oral, desde 1 semana antes hasta 4 semanas después del viaje. Se puede comenzar 3 semanas antes, para dar tiempo a que se manifiesten los posibles efectos secundarios antes del viaje, y así poder cambiar el medicamento.
  • Cloroquina (500 mg una vez por semana) + Proguanil (200 mg al día), desde 1 semana antes hasta 4 semanas después del viaje. El Savarine (disponible en algunos países) es una combinación de estos dos productos que facilita su administración.
  • Otras alternativas son la Primaquina o la Doxiciclina. Se espera que la Malarona tenga un amplio uso en el futuro.

Mujeres embarazadas y niños

La Organizacion Mundial de la Salud (OMS) recomienda que no se lleve a los niños a zonas de malaria, especialmente si hay P. falciparum resistente a la Cloroquina. Si no queda otra solución que llevarlos, debe tener un extraordinario cuidado para protegerlos, ya que estos pueden enfermar muy rápidamente.
Si un niño padece una enfermedad febril durante o después de un viaje a una zona de malaria, es muy importante obtener asistencia médica cualificada lo antes posible. Además, para la prevención se debe hacer lo siguiente:
  • Usar cremas repelentes de mosquitos
  • Usar redes antimosquitos impregnadas con insecticida
  • Hacer quimioprofilaxis.

¿Qué medicamentos se deben utilizar en los niños?

Las opciones para la quimioprofilaxis en niños son la Cloroquina, el Proguanil (puede mezclarse con comida la tableta triturada, puesto que tiene un sabor muy amargo). La Malarona no esta aprobada en niños. La Mefloquina no se recomienda en los que pesen menos de 15 kg. La Doxiciclina nunca debe usarse en niños.
Las dosis deben ser ajustadas según el peso corporal del niño.
Recuerde que debe mantener los medicamentos fuera del alcance de los niños. Por ejemplo, la ingestión de 10 tabletas de cloroquina puede resultar mortal.

¿Qué medicamentos se pueden utilizar en mujeres embarazadas?

La OMS recomienda que las mujeres embarazadas no viajen a zonas donde existe malaria por P. falciparum resistente a la Cloroquina. La malaria aumenta el riesgo de aborto, nacimiento prematuro, nacimiento de un niño muerto y muerte materna. Si de todos modos se ve obligada a viajar, debe hacer un esfuerzo para ser muy cuidadosa en su protección.
  • Si va a hacer un viaje a zonas de paludismo, es importante que comunique a su médico si está embarazada o si piensa que podrá estarlo.
  • La Cloroquina y el Proguanil son opciones que pueden utilizar las mujeres embarazadas. Pueden también usarse los dos a la vez.
  • La Mefloquina está contraindicada en el embarazo (el fabricante recomienda que no se utilice nunca durante la gestación). Pero en casos de resistencia a Cloroquina y Proguanil, es una opción que se usa en ocasiones, ya que evidencias recientes sugieren que no aumenta el riesgo de daño para el feto en el segundo y tercer trimestre. La decisión de usar Mefloquina en el embarazo es siempre comprometida, y debe ser tomada por un médico después de valorar los posibles riesgos y compararlos con los beneficios. En casos en que no haya otros medicamentos efectivos, los beneficios de la Mefloquina pueden ser mayores que los riesgos. No obstante, la Mefloquina no se debe usar nunca en el primer trimestre del embarazo.
  • La Malarona y la Doxiciclina no se recomiendan en mujeres embarazadas.

¿Qué medicamentos pueden utilizar las mujeres que están amamantando a sus hijos?

Durante la lactancia se puede utilizar Cloroquina y Proguanil. No se debe usar Malarona, Doxiciclina ni Mefloquina. Se debe recordar que el niño también puede precisar quimioprofilaxis.


Autores:


Dr. Charlie Easmon especialista en Salud Pública


Traductor:


Dr. Juan Álvarez Orejón especialista en Microbiología y Parasitología y en Bioquímica Clínica

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